Formularz WS01 - możliwość przyjęcia pensjonariusza

    Niniejszy dokument jest wstępnym wnioskiem o możliwość skorzystania z całodobowych usług opiekuńczych.

    1. Twoje imię i nazwisko (pole wymagane)

    2. Twój adres e-mail (pole wymagane)

    3. Telefon kontaktowy (pole wymagane)

    4. Informacje o pensjonariuszu:

    4.1. Płeć: (pole wymagane)

    4.2. Wiek: (pole wymagane)

    4.3. Sprawność: (pole wymagane)

    5. Przewidywany okres pobytu (pole wymagane)

    6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Domu Opieki oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.

    (pole wymagane)

    7. Wypełniając niniejszy formularz przekazuję swoje dane osobowe, które wykorzystane zostaną wyłącznie na udzielenie odpowiedzi oraz akceptuję politykę prywatności serwisu webSilver.pl. Podanie danych jest dobrowolne. Podstawą przetwarzania danych jest zgoda, o której mowa w art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (w skrócie RODO).

    (pole wymagane)

    Twoja wiadomości (opcjonalne)

    Wszelkie uwagi i korespondencję związaną z Konferencją prosimy o wysyłanie na adres e-mail podany w sekcji Kontakty w serwisie www.websilver.pl