Formularz WS02 - zaświadczenie lekarskie

    Niniejszy dokument jest dokumentem informacyjnym o stanie zdrowia pensjonariusza.

    1. Imię i nazwisko pensjonariusza (pole wymagane)

    2. Wiek (pole wymagane)

    3. Czy osoba jest przewlekle chora i stan jej zdrowia nie wymaga leczenia szpitalnego?

    4. Czy osoba ze względu na stan zdrowia wymaga STAŁEJ całodobowej opieki?

    Czy osoba ze względu na stan zdrowia wymaga OKRESOWEJ całodobowej opieki?

    5. Proszę podać zakres świadczeń zdrowotnych niezbędnych do zapewnienia przez dom opieki

    6. Czy istnieją przeciwwskazania do umieszczenia w domu pomocy społecznej?

    Czy jest zalecana konsultacja lekarza psychiatry?

    Czy jest zalecana konsultacja psychologa?

    7. Zalecany profil domu opieki

    8. Wypełniając niniejszy formularz przekazuję swoje dane osobowe, które wykorzystane zostaną
    wyłącznie na udzielenie odpowiedzi oraz akceptuję politykę prywatności serwisu webSilver.pl.
    Podanie danych jest dobrowolne. Podstawą przetwarzania danych jest zgoda, o której mowa w
    art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
    kwietnia 2016 r. (w skrócie RODO).

    (pole wymagane)

    Twoja wiadomości (opcjonalne)

    9. Twój adres e-mail (pole wymagane)

    Wszelkie uwagi i korespondencję prosimy o wysyłanie na adres e-mail podany w sekcji Kontakty w serwisie www.websilver.pl