Formularz WS03 - zaświadczenie psychologa

    Niniejszy dokument jest dokumentem informacyjnym o stanie zdrowia pensjonariusza.

    1. Imię i nazwisko pensjonariusza (pole wymagane)

    2. Stwierdza się upośledzenie umysłowe w stopniu (pole wymagane)

    IQ (pole wymagane)

    3. Charakterystyka osoby ubiegającej się o przyjęcie do domu opieki pod względem intelektualnym


    Charakterystyka osoby ubiegającej się o przyjęcie do domu opieki pod względem emocjonalnym


    Charakterystyka osoby ubiegającej się o przyjęcie do domu opieki pod względem społecznym

    4. Najbardziej charakterystyczne cechy osobowości i zachowań

    5. Czy osoba ubiegająca się o przyjęcie do domu opieki pozostawała lub pozostaje
    pod opieką psychiatryczną, jeżeli tak, to z jakiego powodu?

    Czy była z tego powodu hospitalizowana, jeśli tak, to jak długo?

    6. Przebieg dotychczasowej rehabilitacji

    7. Psycholog (ewentualnie lekarz ) prowadzący (imię i nazwisko, adres, numer telefonu)

    8. Uwagi uzupełniające i zalecenia psychologa

    9. Twój adres e-mail (pole wymagane)

    Wszelkie uwagi i korespondencję prosimy o wysyłanie na adres e-mail podany w sekcji Kontakty w serwisie www.websilver.pl