Formularz WS03 - zaświadczenie psychologa
Niniejszy dokument jest dokumentem informacyjnym o stanie zdrowia pensjonariusza.
1. Imię i nazwisko pensjonariusza (pole wymagane)
2. Stwierdza się upośledzenie umysłowe w stopniu (pole wymagane)
IQ (pole wymagane)
3. Charakterystyka osoby ubiegającej się o przyjęcie do domu opieki pod względem intelektualnym
Charakterystyka osoby ubiegającej się o przyjęcie do domu opieki pod względem emocjonalnym
Charakterystyka osoby ubiegającej się o przyjęcie do domu opieki pod względem społecznym
4. Najbardziej charakterystyczne cechy osobowości i zachowań
5. Czy osoba ubiegająca się o przyjęcie do domu opieki pozostawała lub pozostaje pod opieką psychiatryczną, jeżeli tak, to z jakiego powodu?
Czy była z tego powodu hospitalizowana, jeśli tak, to jak długo?
6. Przebieg dotychczasowej rehabilitacji
7. Psycholog (ewentualnie lekarz ) prowadzący (imię i nazwisko, adres, numer telefonu)
8. Uwagi uzupełniające i zalecenia psychologa
9. Twój adres e-mail (pole wymagane)
Wszelkie uwagi i korespondencję prosimy o wysyłanie na adres e-mail podany w sekcji Kontakty w serwisie www.websilver.pl
Δ