Formularz WS04 - zaświadczenie lekarza psychiatry

    Niniejszy dokument jest dokumentem informacyjnym o stanie zdrowia pensjonariusza.

    1. Imię i nazwisko pensjonariusza (pole wymagane)

    2. Wiek(pole wymagane)

    3. Szczegółowa diagnoza psychiatryczna (pole wymagane)

    4. Przebieg leczenia

    4.1. Data pierwszej hospitalizacji

    4.2. Data ostatniej hospitalizacji

    4.3. Liczba hospitalizacji

    4.4. Łączny czas hospitalizacji

    4.5. Główne powody hospitalizacji

    5. Opis aktualnego stanu zdrowia psychicznego osoby badanej i prognoza stanu zdrowia

    6. Charakterystyczne cechy funkcjonowania w środowisku osoby ubiegającej się
    o pobyt w domu opieki

    7. Lekarz prowadzący (imię i nazwisko, adres, numer telefonu)

    8. Uwagi uzupełniające i zalecenia lekarza

    9. Twój adres e-mail (pole wymagane)

    Wszelkie uwagi i korespondencję prosimy o wysyłanie na adres e-mail podany w sekcji Kontakty w serwisie www.websilver.pl