Formularz WS05 - Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o przyjęcie do domu opieki

    Niniejszy dokument jest dokumentem informacyjnym o stanie zdrowia pensjonariusza.

    1. Imię i nazwisko pensjonariusza (pole wymagane)

    2. data urodzenia(pole wymagane)

    3. Adres zamieszkania(pole wymagane)

    4. Rozpoznanie choroby zasadniczej

    5. Przebieg schorzenia podstawowego

    6. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące

    7. Rokowanie (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

    8. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny,
    ewentualne potrzeby w tym zakresie

    9. Wykaz wykonywanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji
    medycznej istotnej dla oceny stanu zdrowia

    10. Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji

    10.1.Sprawność osoby: (pole wymagane)

    [checkbox* sprawnosc use_label_element "leżąca" "porusza się samodzielna" "porusza się o kulach" "porusza się na wózku inwalidzkim" "porusza się z pomocą drugiej osoby]

    10.2.Przyjmuje pokarmy: (pole wymagane)

    10.3.Specjalna dieta

    10.4.Rodzaje ograniczeń czynności:

    10.5.Inne ograniczenia

    10.6.Rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia

    10.7.Rodzaje i liczba zabiegów rehabilitacyjno – leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w
    ciągu dnia, tygodnia lub miesiąca

    10.8.Częstotliwość wizyt lekarskich w domu, poza domem, w tygodniu lub w miesiącu

    11. Czy aktualnie stwierdza się:

    11.1.Chorobę zakaźną (jaką)

    11.2.Chorobę weneryczną (jaką)

    11.3.Utratę wzroku (jaki stopień)

    11.4.Padaczkę

    11.5.Chorobę psychiczną (jaką)

    11.6.Czy chory może być niebezpieczny dla siebie?

    11.7.Czy chory może być niebezpieczny dla innych?

    11.8.Dlaczego chory może być niebezpieczny

    12. Uwagi uzupełniające i zalecenia lekarza

    13. Twój adres e-mail (pole wymagane)

    Wszelkie uwagi i korespondencję prosimy o wysyłanie na adres e-mail podany w sekcji Kontakty w serwisie www.websilver.pl